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問診票フォーム

    奥田漢方では一人ひとりのお客様へ体質にあった漢方薬をお出しするために細かく問診をおこなっております。
    回答に悩まれるお客様も多くいらっしゃいます。
    カウンセリング時にも、こちらからお聞きしますのでどうぞお気軽にご記入ください。

    いただいた個人情報については漢方薬の選定以外の目的で使用することはございません。

    ドメイン指定受信や受信拒否設定をされている方は「@okudakampo.com」からのメールを受信できるよう設定をお願いいたします。 迷惑メールフォルダに振り分けられる場合もございます。あわせてご確認ください。

    1お客様情報

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    ※日中連絡のとれる番号をご記入ください

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    身長

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    体重

    kg 必須項目です

    2現在の状態について

    治したい症状

    ※いつからなのかも含めて、具体的にお書きください。

    病歴

    ※過去に罹ったことのある病気がございましたらご記入ください。

    治療中のご病気

    ※現在、治療されているご病気がありましたらご記入ください。

    現在お飲みの薬

    ※現在、お飲みのお薬がございましたらご記入ください。
    (おおまかな種類でかまいません。例:血圧の薬 など)

    薬の副作用がおきたことはありますか?

    食物アレルギーはありますか?

    ※はい の場合はその種類をご記入ください


    その他

    3お身体の詳細について

    下記の中で当てはまるものに✓をつけてください。※複数可です

    全身(寒熱)

    全身(その他)

    食欲

    睡眠

    皮膚

    ニキビや吹き出物ができやすい(

    耳鳴り(

    鼻水が出る(

    のど

    咳・痰

    咳(
    痰(

    首 肩 背

    凝る(


    胃痛(

    おなか

    手足

    痛む(

    排便

    排尿

    下記の中で当てはまるもの全てに✓をつけてください。※複数可です

    4女性の方のみお答えください

    妊娠中ですか

    出産経験

    現在月経はありますか

    最終月経は 歳の時

    月経周期

    日周期

    月経日数

    日間出血する

    月経痛はありますか

    月経痛の時期

    月経の量

    月経に伴う症状

    月経に伴う症状はいつでやすいですか

    不正出血がありますか

    婦人科系の病気を指摘されたことがありますか

    5確認事項

    その他(伝えておきたい事や気になることがございましたら、ご自由にお書きください。)

    カウンセリングにはご予約が必要です。ご予約はお済でしょうか?

    ※「いいえ」をご選択の方
    問診を送信後に、「LINE」「ご予約フォーム」「お電話」のいずれかよりご予約をお願いします。

    問診は以上です。ありがとうございました。
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    恐れ入りますが下記まで
    お電話にてお問い合わせください。

    TEL0544-21-3061

    受付時間/9~19時(土9~17時)
    定休日/日・祝

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